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Chi è transitato nei comuni del Lodigiano deve avvisare la Ausl

Le persone residenti nella provincia di Piacenza che dal 1 febbraio sono transitate e hanno sostato nei comuni di Bertonico, Casalpusterlengo, Castelgerundo, Castiglione d’Adda, Codogno, Fombio, Maleo, San Fiorano, Somaglia, Terranova dei Passerini e Vò, devono contattare il Servizio di Igiene pubblica dell’Azienda Usl di Piacenza inviando una mail a

comunicazione-transito@ausl.pc.it allegando il modulo che si trova in questa pagina: AUSL PIACENZA

Ecco il contenuto del modulo:

Informativa di cui all’art. 2 del Decreto Ministeriale con oggetto” Misure urgenti di contenimento del contagio nei comuni delle regioni Lombardia e Veneto”

 

 

Cognome  ___________________________________

Nome  ______________________________________

Luogo e anno di nascita ___________________________________________________________

Telefono  _____________________ Cellulare _________________________________________

Indirizzo mail  ________________________________________

 

Residente in  (via, piazza, località…) _________________________________________________

Del comune di  _______________________________________

 

Informa di essere transitato e sostato nel comune di (1) ________________________________

Nelle seguenti date _____________________________________________________________

 

Condizioni attuali di salute

  • Febbre (specificare) __________________

 

  • Sintomi respiratori (specificare) _____________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Note:  segnalare eventuali alterazione dello stato di salute dei propri conviventi

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 

Firma _____________________________

 

 

(1) Bertonico, Casalpusterlengo, Castelgerundo, Castiglione d’Adda, Codogno, Fombio, Maleo, San Fiorano , Somaglia, Terranova dei Passerini  e Vò

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